خمس مشكلات في التأمين الطبي وما يقوله النظام في كل منها
معلومات نظامية عامة، لا استشارة في حالة بعينها.
أصدرت هيئة التأمين في 5 يونيو 2026م قواعد جديدة لعمل لجان الفصل في المنازعات والمخالفات التأمينية، فاكتمل بها مسار المستفيد حين ترفض شركة التأمين علاجه. يحكم هذا المسار نظام الضمان الصحي التعاوني الصادر بالمرسوم الملكي رقم م/10 وتاريخ 1/5/1420هـ ولائحته التنفيذية. وتشرف هيئة التأمين على التأمين الصحي منذ مارس 2024م، بعد أن انتقل إليها الاختصاص من مجلس الضمان الصحي.
1. تأخّر الموافقة أو رفضها دون سبب واضح
شركة التأمين ملزمة بالرد على طلب الموافقة خلال 60 دقيقة من استلامه، فإن لم ترد عُدّ ذلك موافقة (مجلس الضمان الصحي، 2023). وقد أكد المجلس أن الشركات ملزمة بتغطية ما يتوافق مع الممارسات الطبية المبنية على الدليل، وأن العقوبات على المخالفة تتدرج بحسب جسامتها.
2. اشتراط الموافقة في الحالات الطارئة
لا تحتاج الحالة الطارئة إلى موافقة مسبقة. يستقبلها مقدم الخدمة فورًا، ثم يُبلغ شركة التأمين خلال 24 ساعة. أما مطالبة المريض بالدفع لحين وصول الموافقة، فقد وصفها مجلس الضمان الصحي بأنها مخالفة للنظام.
3. صاحب عمل لا يؤمّن أو يحمّل العامل التكلفة
يلزم النظام صاحب العمل بالتأمين على العامل وأفراد أسرته المشمولين، ولا يجوز أن يحمّل العامل جزءًا من قسط أسرته. ويلتزم المخالف بدفع الأقساط المستحقة، وتُفرض عليه غرامة لا تزيد على قيمة الاشتراك السنوي لكل فرد، وقد يُحرم من الاستقدام مؤقتًا أو دائمًا.
4. شركة تأمين لا تفي بالوثيقة
تُلزم المادة الرابعة عشرة من النظام شركة التأمين المخالفة بالوفاء بالتزاماتها وبالتعويض عن الضرر. وتُفرض عليها كذلك غرامة لا تزيد على 5000 ريال عن كل فرد مشمول بالوثيقة (نظام الضمان الصحي التعاوني، 1420هـ).
5. الجهل بحدود التغطية ومنافعها
رفعت حزمة المنافع المحدثة المطبقة منذ 2 أكتوبر 2022م حد التغطية إلى مليون ريال. وأضافت زراعة الكلى وفحوصات وقائية، منها الكشف المبكر عن سرطان الثدي والقولون. اطلع على جدول المنافع في وثيقتك قبل أي مطالبة.
ما ورد هنا توعية عامة، ولا يغني عن استشارة قانونية في الحالة المحددة.
معلومات نظامية عامة، لا استشارة في حالة بعينها.